Cancerul de sân: de la diagnostic la principii de tratament

Una din șase femei din România este diagnosticată cu cancer de sân, iar două din trei cazuri sunt depistate în stadii avansate ale bolii când, din păcate, este prea târziu. Această boală apare preponderent la femei, dar se poate manifesta și la bărbați. Cea mai importantă armă în tratamentul cancerului mamar, dar mai ales în prevenția sa, este informarea. Să știi cum se manifestă și să recunoști primele semnale de alarmă poate face deseori diferența între “a fost cât p-aci” și “l-am descoperit prea târziu”.

Simptome și tipuri de cancer mamar

Primele simptome ale cancerului de sân diferă de la o pacientă la alta. Poate fi vorba despre un nodul descoperit în timpul dușului sau despre o serie de modificări la nivelul pielii. De cele mai multe ori, însă, acesta nu prezintă simptome evidente, de aceea este vital să fiți informate.

Tipuri de cancer mamar:

1. Carcinom ductal in situ (CDIS)

• este cel mai comun tip de cancer neinvaziv;
• se numește "ductal" pentru că debutează în interiorul canalelor galactofore;
• e numit "neinvaziv", deoarece nu se răspândește în afara canalelor galactofore.

Acest tip de cancer nu amenință viața, dar prezența lui poate crește riscul apariției unui alt tip de cancer invaziv.

2. Carcinom ductal invaziv (CDI)

• este cancerul de sân cel mai des întâlnit (numit uneori carcinom infiltrant ductal); 
• termenul "invaziv" arată faptul că celulele canceroase s-au răspândit în țesuturile mamare din jur;
• în timp, carcinomul ductal invaziv poate să se răspândească către nodulii limfatici sau alte zone ale corpului.

Aproximativ 80% din totalul cazurilor de cancer de sân sunt de tipul carcinomului ductal invaziv.

3. Carcinom lobular invaziv (CLI)

• este al doilea pe lista celor mai răspândite tipuri de cancer (denumit și carcinom lobular infiltrant);
• deși CLI poate afecta femeile de orice vârstă, este mai des întâlnit la femeile de vârstă înaintată;
• unele studii au sugerat că folosirea terapiei de subtituție hormonală în timpul sau după menopauză poate crește riscul de a dezvolta carcinom lobular invaziv.

Conform Societății Americane de Cancer, 2/3 din femeile diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 55 de ani.

4. Cancerul de sân inflamator (CSI)

• este o formă rară și agresivă de cancer de sân;
• debutează de regulă cu înroșirea și umflarea sânului;
• este importantă recunoașterea simptomelor și aplicarea promptă a tratamentului.

Deși cancerul de sân inflamator este o boală gravă, tratamentele actuale sunt mai eficiente în controlul bolii decât cele existente în trecut.

5. Carcinomul lobular in situ (CLIS)

• reprezintă una sau mai multe zone de celule ce cresc anormal, mărind riscul persoanei de a dezvolta mai târziu un cancer la sân de tip invaziv;
• deși denumirea include cuvântul "carcinom", acesta nu este un cancer de sân real;
• prezența CLIS este o indicație că persoana respectivă are un risc mai mare decât cel mediu de a dezvolta un cancer la sân în viitor;
• este considerat mai puțin comun, dar în realitate nu se știe cifra exactă a celor afectați, deoarece nu cauzează simptome și nu este evidențiat prin mamografie.

Este de regulă diagnosticat înainte de menopauză, cel mai adesea între 40 și 50 de ani, în urma efectuării unei biopsii.

Forme de cancer mamar

Boala Paget este o formă rară de cancer de sân, în care celulele maligne se adună în jurul sau chiar în țesutul mamelonului. De regulă, acest tip de cancer afectează mai întâi canalele de lapte ale mamelonului, apoi se răspândește către suprafața mamelonului și areolă, acestea devenind adesea aspre, roșii și iritate. Mai mult de 97% dintre persoanele care suferă de boala Paget au cancer și în altă zonă din sân.

Boala Paget este mai răspândită în rândul femeilor, dar poate apărea și la bărbați. Ea se dezvoltă, de regulă, după vârsta de 50 de ani, vârsta medie de diagnosticare fiind de 62 de ani la femei și 69 de ani la bărbați.

Tumorile Phyllodes ale sânului sunt rare, reprezentând mai puțin de 1% din totalul tumorilor la sân. Denumirea “phyllodes” provine din limba greacă și înseamnă “în formă de frunză”, referindu-se la faptul că celulele tumorale cresc într-un model asemănător unei frunze.

Tumorile Phyllodes au tendința de a evolua rapid, dar rareori se răspândesc în afara sânului.Cu toate că majoritatea tumorilor Phyllodes sunt benigne (necanceroase), unele dintre ele pot fi maligne (canceroase), iar altele sunt borderline (între starea de necanceros și canceros). Toate aceste tipuri de tumori Phyllodes se dezvoltă rapid și necesită intervenție chirurgicală pentru a reduce riscul de recurență locală.

Tumorile Phyllodes pot să apară la orice vârstă, dar au tendința de a se dezvolta mai des între 40 și 50 de ani. Tumorile Phyllodes benigne sunt de regulă diagnosticate la o vârstă mai mică decât cele maligne.

Factori de risc în cancerul mamar

Având în vedere că, estimativ, 1 din 8 femei ar putea dezvolta cancer mamar, este important să cunoaștem, și mai ales să acordăm suficientă atenție încât să recunoaștem cei mai importanți factori de risc, deoarece prevenția îți poate salva viața!

De-a lungul timpului, s-a discutat despre numeroși factori de risc ai cancerului de sân, pornind de la sutiene prea mici, implanturi mamare, până la alegerea unui antiperspirant nepotrivit ori utilizarea acestuia în exces și fără o igienă corespunzătoare. De cele mai multe ori, factorii de risc se referă la orice condiție despre care s-a dovedit că se asociază frecvent cu boala respectivă.

Vârsta

Riscul de a dezvolta cancer mamar crește odată cu înaintarea în vârstă. Cancerul mamar este mai frecvent în rândul femeilor de peste 50 de ani care au trecut de menopauză.
8 din 10 cazuri de cancer mamar apar la femeile de peste 50 de ani. Pentru femeile cu vârsta între 50 și 70 de ani, este recomandabil să efectueze periodic examinări de screening pentru cancer mamar.

Istoricul familial de cancer mamar

Cele mai multe cazuri de cancer mamar nu sunt ereditare (acesta nu se transmite genetic), deși unele studii au demonstrat că anumite gene, cunoscute sub numele de BRCA1 și BRCA2, pot crește riscul de dezvoltare a cancerului atât mamar, cât și ovarian. Este posibil ca  aceste gene să fie transmise dela părinte la copil.

O a treia genă (TP53) este, de asemenea, asociată cu risc crescut de cancer mamar. Dacă în familie au fost una sau mai multe rude cu cancer mamar sub vârsta de 50 ani, atunci riscul de cancer mamar crește la urmași. În aceste situații, se recomandă un screening genetic, pentru a detecta prezența acestor gene care sporesc riscul.

Istoric personal de cancer mamar

Persoanele care au avut antecedente de cancer mamar sau modificări incipiente de celule canceroase neinvazive la nivelul ductelor mamare, prezintă un risc mai mare de a dezvolta cancer din nou, fie la celălalt sân, fiela nivelul aceluiași sân.

Nodul mamar benign în antecedente

Anumite tipuri de noduli mamari pot crește riscul apariției cancerului mamar. Unele modificări benigne de la nivelul țesutului mamar, precum hiperplazia ductală atipică (celulele care cresc anormal în ducte) sau carcinom lobular in situ (celule anormale la nivelul lobilor mamari) fac să crească posibilitatea de apariție a cancerului mamar.

Densitatea sânilor

Femeile cu țesut mamar mai dens pot avea un risc mai mare de a dezvolta cancer mamar, pentru că există mai multe celule care pot deveni canceroase.Ţesutul mamar dens poate face ca o scanare a sânilor (mamografie) să fie mai dificil de interpretat, orice noduli sau zone de țesut anormal fiind mai greu de depistat.

Femeile mai tinere tind să aibă sâni cu o densitate mai mare. Odată cu înaintarea în vârstă, cantitatea de țesut glandular din sâni scade și este înlocuită de grăsime, astfel încât aceștia devin mai puțin denși.

Expunerea la estrogen

În anumite cazuri, celulele cancerigene pot fi stimulate să crească prin expunerea îndelungată la estrogen, un hormon feminin. Ovarele încep să producă estrogen atunci când se instalează pubertatea, cu scopul de a regla menstruația.

Riscul de a dezvolta cancer mamar poate crește în funcție de cantitatea de estrogen la care este expus corpul. De exemplu, dacă prima menstruație a fost la o vârstă fragedă, iar menopauza s-a instalat la o vârstă înaintată, expunerea la estrogen se face pentru o perioadă îndelungată.

În același mod, femeile care nu au copii, sau care au copii mai târziu, au un risc mai mare de a dezvolta cancer mamar, deoarece expunerea la estrogen nu a fost întreruptă de o sarcină.

Obezitatea

La menopauză, femeile supraponderale sau obeze prezintă un risc mai mare de a dezvolta cancer mamar. Se consideră că acest lucru este legat de cantitatea de estrogen din corp, întrucât supraponderea sau obezitatea după menopauză determină producerea unei cantități mai mari de estrogen.

Alcoolul

Riscul de a dezvolta cancer mamar poate crește în funcție de cantitatea de alcool consumată zilnic. Femeile care consumă alcool zilnic au un risc mai mare de a dezvolta cancer mamar față de cele care nu consumă deloc.

Expunerea la radiaţii

Anumite proceduri medicale care utilizează radiație, precum radiografiile cu raze X și examinările CT (tomografie computerizată), pot crește ușor riscul de a dezvolta cancer mamar.

Terapia de substituţie hormonală administrată la femeile cu menopauză

Terapia de substituție hormonală este asociată cu un risc crescut de a dezvolta cancer mamar. Atât terapia combinată, cât și terapia doar cu estrogen poate crește riscul de dezvoltare a cancerului mamar.

Semnale de alarmă și stabilirea diagnosticului

Cancerul de sân nu este dureros, drept pentru care multe femei au tendința să ignore semnalele de alarmă. Primul simptom pe care îl observă majoritatea femeilor este un nodul la sân, depistat de cele mai multe ori din întâmplare.

Autoexaminarea lunară a sânului ar trebui să devină rutină pentru orice femeie, aceasta fiind cea mai eficientă metodă de depistare. Autoexaminarea sânilor ar trebui să se facă periodic, la 7-14 zile. Dacă se observă modificări, se recomandă consult medical de specialitate.

Iată câteva dintre simptomele care ar trebui să vă motiveze să mergeți la un control:

• prezența unui nodul dureros sau nedureros palpabil la nivelul sânului;
• modificarea mărimii sau formei sânului;
• prezența unor umflături în zona axilei - adenopatii;
• modificarea mamelonului sau scurgeri la nivelul acestuia;
• iritația pielii de la nivelul sânilor;
• durere la nivelul sânilor;
• durerea mamelonului sau mameloane inversate;
• roșeață, scuame, cruste sau îngroșarea mamelonului sau a pielii de pe sân.

Screening-ul pentru cancer mamar

• Este metoda ce permite depistarea acestei boli în fază incipientă, înainte ca pacienta să aibă simptome de cancer, ceea ce îmbunătățește considerabil șansele de supraviețuire;
• Se recomandă femeilor ce prezintă risc de a dezvolta cancer mamar, precum cele cu istoric familial sau personal de cancer mamar sau cu radioterapie în antecedente.

Metodele de screening sunt:

1. Examenul clinic local
2. Mamografia
3. Ecografia mamară
4. RMN-ul
5. Testarea genetică

Mamografia se efectuează anual după vârsta de 40 de ani, iar peste vârsta de 50 de ani se poate efectua o dată la doi ani. La femeile tinere, sub 30 de ani, dacă apar modificări la nivelul sânilor, se recomandă ecografia mamară, deoarece sânul femeilor tinere este bogat în glande galactofore care apar dense la mamografie, similar tumorilor, pe când la femeile peste 40 de ani este mai bogat în țesut adipos și sărac în glande galactofore, iar mamografia este mai exactă.

Dacă mamografia nu aduce date suficiente, se va efectua RMN. Uneori, pentru acuratețea diagnosticului, se va efectua o biopsie de la nivelul unui nodul, care se va realiza sub ghidaj ecografic.

Principii de tratament

Tratamentul cancerului mamar constă în:

• tratament locoregional (intervenţie chirurgicală şi/sau radioterapie)
• tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie şi terapie biologică). 

Strategia terapeutică este stabilită de o echipă multidisciplinară, ce include cel puţin un chirurg oncolog, un radioterapeut şi un oncolog medical, şi dacă este posibil, un anatomopatolog. În cadrul echipei se decid modalităţile terapeutice şi secvenţialitatea lor.

Tratamentul chirurgical constă în:

1. Chirurgia conservatoare de organ (rezecție tumorală largă cu limfadenectomie axilară, completată ulterior cu radioterapie) sau
2. Mastectomia radicală modificată

1. Chirurgia conservatoare înseamnă excizia locală largă a tumorii (sectorectomie sau cadranectomie mamară cu margine liberă peritumoral de minim 1 cm - macroscopic) asociată cu extirpare ganglionară axilară (pentru stadializarea morfopatologică corectă a axilei este nevoie de examinarea a cel puțin 10 ganglioni). Postoperator, se va asocia obligatoriu iradierea sânului restant.
2. Mastectomia radicală modificată înseamnă extirparea completă a glandei mamare, cu areolă, mamelon, grăsimea perimamară, fără mușchii pectorali, asociată cu extirpare ganglionară axilară.

Cele două opțiuni au valoare egală în ceea ce privește supraviețuirea, dar controlul local este inferior cu circa 8-10% în cazul tratamentului conservator.

• Iradierea sânului după intervenția chirurgicală conservatoare este tratament standard. Se face cu aparatură de iradiere cu energii înalte (accelerator linear sau cobalt) pe două câmpuri tangenţiale opuse.
• Iradierea peretelui toracic post mastectomie radicală se recomandă pentru pacientele cu: tumoră mai mare de 5 cm și mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi.
• Radioterapia postoperatorie se începe imediat după cicatrizarea plăgii operatorii. Asocierea radioterapiei cu chimioterapia adjuvantă se poate face secvenţial, după terminarea curelor de chimioterapie. În cazul unor factori de risc multipli pentru recidivă se poate administra concomitent, intercalată între administrările de citostatice.

Cancerul mamar este cea mai frecventă localizare tumorală la femei în țara noastră, cu o frecvență în continuă creștere.

Tratamentul corect este multidisciplinar, secvențialitatea metodelor terapeutice și agresivitatea lor fiind condiționate de tipul histopatologic, dimensiunile tumorii, prezența adenopatiilor, vârsta bolnavei, prezența receptorilor hormonali și statusul menopauzal.

Confirmarea histopatologică a malignității și un bilanț preterapeutic complet reprezintă prima etapă pentru stadializarea și precizarea conduitei terapeutice inițiale, decisivă pentru prognosticul bolnavei. Alternativele terapeutice urmăresc vindecarea, în stadiile incipiente și la o parte a stadiilor avansate locoregional. În cazul celor avansate locoregional și la cazurile cu metastaze sau recidive, obiectivul principal este prelungirea supraviețuirii și o bună calitate a vieții asigurată prin tratamente cât mai puțin toxice.

Recomandările specialistului:

• În primii 3 ani, evaluarea pacientelor se face la fiecare 3-6 luni. După 3 ani, se va face la o perioadă de 6 -12 luni;
• Monitorizarea constă în anamneză, examen clinic şi probe biologice uzuale;
• Evaluarea mamografică se face la 1-2 ani;
• Prima mamografie este indicată la 6-12 luni de la încheierea radioterapiei sau chimioterapiei. Nu se recomandă utilizarea de rutină a markerilor tumorali, evaluări imagistice (Rx, CT, RMN, scintigrafie osoasă) la pacientele fără suspiciune de recădere a bolii;
• Pentru pacientele în curs detratament cuTamoxifen se recomandă examen ginecologic anual.

Să fim sănătoși, fiind informați!

Autor: Dr. Adina Maria Retegan